از حسگرهایی که نبودند تا بازرسیهایی که خطر را متوقف نکردند اسناد مجلس و پرونده قضایی حادثه معدنجو تصویری فراتر از یک «انفجار ناگهانی» ارائه میکنند در معدن زغالسنگ، متان دشمنی نامرئی است نه رنگ دارد و نه بو اما وقتی در فضای بسته یک تونل انباشته شود کافی است غلظتش به محدوده خطر برسد و یک منبع جرقه ایجاد شود تا محیط کار در چند لحظه به صحنه انفجار تبدیل شود.
برای همین است که در معدنکاری زیرزمینی مدرن ایمنی در برابر متان بر یک اقدام منفرد استوار نیست تهویه باید گاز را رقیق و خارج کند گازسنجها باید افزایش غلظت را تشخیص دهند حسگرهای ثابت و سامانه مانیتورینگ باید تغییر شرایط را پیوسته ثبت کنند هشدار باید پیش از رسیدن وضعیت به مرحله بحرانی صادر شود و تجهیزات الکتریکی نیز باید برای محیط مستعد انفجار مناسب باشند.
در معدن زغالسنگ
معدنجوی طبس شماری از همین لایههای دفاعی یا وجود نداشتند و نتوانستند از فاجعه
جلوگیری کنند انفجار شامگاه ۳۱ شهریور ۱۴۰۳ در نهایت جان ۵۳ کارگر را گرفت اما آنچه این حادثه را
از یک سانحه صنعتی صرف متمایز میکند فقط شمار قربانیان نیست.
گزارش مشترک سه کمیسیون مجلس جمهوری اسلامی صنایع و معادن اجتماعی و اصل ۹۰ از مجموعهای از نارساییهای فنی، ضعف نظارت، هشدارهای پیشین و کاستیهای ایمنی سخن میگوید که بعضی از آنها پیش از حادثه قابل شناسایی بودند. گزارش مجلس مواردی چون فقدان نظارت مؤثر بر نقشههای تهویه انجام نشدن گاززدایی لازم، ضعف بازرسی، بیتوجهی به هشدار کارگران و آموزش ناکافی را در شمار «تخلف، سوءمدیریت و عدم اجرای وظایف قانونی» قرار داد.
این مجموعه اسناد پرسشی فراتر از علت انفجار ایجاد میکند: اگر خطرها پیش از حادثه قابل مشاهده بودند چرا سیستم نظارتی نتوانست پیش از مرگ دهها کارگر کار را متوقف یا معدن را وادار به اصلاح آنها کند؟
دوازده بازرسی؛ فاجعهای که باز هم اتفاق افتاد
یکی از تکاندهندهترین اعداد در گزارش مجلس نه میزان متان است و نه تعداد قربانیان عدد ۱۲ است بر اساس گزارش مجلس از ابتدای سال ۱۴۰۱ تا نیمه سال ۱۴۰۳ معدن معدنجو ۱۲ بار از سوی بازرسان وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بازرسی شده بود. آخرین بازرسی در ۱۹ شهریور ۱۴۰۳ انجام شد تنها ۱۲ روز پیش از انفجار با وجود این مجلس میگوید در گزارشهای این بازرسیها به برخی نواقص اصلی از جمله فقدان سیستم مانیتورینگ و الزامات مربوط به تجهیزات مناسب محیطهای مستعد انفجار اشاره نشده بود.
در دو گزارش بازرسی مشکلات مربوط به گاززدایی و مقررات ویژه تهویه معادن زغالسنگ مورد توجه قرار گرفته بود اما مسئله اصلی در جمله بعدی گزارش نهفته است: به گفته مجلس برای رفع قطعی ایرادات شناساییشده سازوکار مؤثری اتخاذ نشده بود و این نواقص در روند حادثه «تأثیر قطعی» داشتند.
در نتیجه
پرونده طبس فقط داستان یک کارفرما و یک معدن نیست این پرونده همزمان آزمونی برای
دستگاهی است که وظیفه آن بازرسی، نظارت و اجرای مقررات ایمنی بود بازرسی انجام شده
بود گزارش نوشته شده بود برخی مشکلات نیز شناسایی شده بودند اما کار ادامه یافت و ۱۲ روز پس از آخرین بازرسی معدن به
قتلگاه دهها کارگر تبدیل شد.
نخستین سد دفاعی: تهویه
در معادن
زغالسنگ تهویه یک امکان رفاهی نیست بخشی از سامانه حیاتی معدن است گزارش مجلس تهویه
ناکافی را در زنجیره علل حادثه قرار میدهد تجمع تدریجی متان در بلوک C با ناکافی بودن کارایی سیستم تهویه و
شرایط ایجادشده در عملیات استخراج مرتبط دانسته شد.
اما مسئله تنها به بلوکی که انفجار در آن آغاز شد محدود نماند بررسیهای مجلس نشان دادند طراحی و ارتباط سامانه تهویه میان بلوکهای B و C نیز مسئلهساز بوده است؛ مسیری که میتوانست گازهای سمی حاصل از حادثه را از یک بخش معدن به بخش دیگر منتقل کند.
این تمایز برای فهم ابعاد فاجعه اهمیت دارد در حوادث زیرزمینی انفجار نخستین خطر است اما پس از انفجار، مونوکسیدکربن میتواند به قاتلی خاموش تبدیل شود این گاز با اتصال به هموگلوبین، ظرفیت خون برای انتقال اکسیژن را مختل میکند کارگری که حتی مستقیماً در معرض شعله یا موج انفجار نبوده ممکن است در محیط آلوده به CO هوشیاری خود را از دست بدهد و جان بسپارد.
به همین دلیل
طراحی شبکه تهویه فقط مسئله جریان هوا نیست میتواند تعیین کند محصولات احتراق و
گازهای سمی پس از یک حادثه به کدام بخش معدن منتقل شوند در طبس این مسئله به بخشی
مرکزی از پرسش درباره تلفات تبدیل شد.
معدنی بدون چشم الکترونیکی کافی
متان دیده نمیشود بنابراین ایمنی نمیتواند به حواس انسانی وابسته باشد یکی دیگر از مهمترین یافتههای گزارش مجلس، فقدان حسگرهای ثابت دقیق سیستم مانیتورینگ مناسب و هشدار خودکار بود مجموعهای که میتوانست افزایش غلظت گاز را زودتر آشکار کند. گزارش مجلس همچنین از کاستیهای مربوط به سامانههای حفاظتی و تجهیزات ایمنی سخن گفت.
این موضوع
اهمیت فنی بنیادی دارد یک سامانه مانیتورینگ گاز در معدن چیزی شبیه دستگاه اعلام
حریق در یک ساختمان نیست که صرفاً پس از وقوع خطر صدا بدهد. کارکرد آن باید بخشی
از یک زنجیره پیشگیری باشد: اندازهگیری هشدار واکنش عملیاتی تخلیه و .... در شرایط
لازم قطع تجهیزات بالقوه خطرناک وقتی حلقههای این زنجیره حذف شوند، «خطای انسانی»
دیگر توضیح کاملی برای حادثه نیست.
هشدارهایی پیش از مرگ
شاید سیاسیترین
بخش پرونده طبس بدون آنکه ذاتاً سیاسی باشد همین باشد: خطر ظاهراً کاملاً بدون
هشدار قبلی ظاهر نشده بود گزارش مجلس میگوید کارگران در روزهای منتهی به حادثه
درباره شرایط گاز هشدار داده بودند و بیتوجهی به هشدار کارگران را نیز در زمره
موارد تخلف و سوءمدیریت قرار میدهد.
این مسئله مرز میان «حادثه غیرقابل پیشبینی» و «ریسک مدیریتنشده» را تعیین میکند حادثهای که هیچ علامتی از آن وجود ندارد با حادثهای که کارکنان درباره نشانههای خطر هشدار دادهاند از منظر مسئولیت سازمانی یکسان نیست.
در مورد دوم،
پرسش اساسی این است که آیا سازوکاری وجود داشته که یک کارگر بتواند بدون نگرانی،
عملیات را به دلیل شرایط ناایمن متوقف کند؟ چه کسی موظف بوده هشدار را بررسی کند؟
چه کسی اختیار تعطیلی کارگاه را داشته؟ و چرا خطر پیش از ادامه استخراج برطرف نشده
است؟ گزارش مجلس پاسخ همه این پرسشها را نمیدهد اما وجود خود این پرسشها، نتیجه
همان یافتههای رسمی است.
مقررات روی کاغذ
چارچوب حقوقی جمهوری اسلامی، دستکم روی کاغذ مسئولیتها را نسبتاً روشن تعریف کرده است ماده ۵۵ آییننامه اجرایی قانون معادن، عدم رعایت آییننامه ایمنی معادن و تضییع و تخریب ذخایر معدنی را در شمار تخلفاتی قرار میدهد که میتوانند به خسارت، جریمه یا سلب صلاحیت دارنده مجوز منجر شوند.
ماده ۱۰۰ همین آییننامه نظارت وزارت صنعت،
معدن و تجارت را شامل سلامت و ایمنی کارکنان، رعایت طرح مصوب، کنترل عملکرد مسئول
فنی و حفاظت از ذخایر میداند. ماده ۱۰۳ نیز دارنده مجوز را موظف به رعایت آییننامه
ایمنی معادن میکند. حتی مقررات نظام مهندسی معدن، «عدم رعایت اصول فنی فعالیتهای
معدنی» و معیارهای فنی مرتبط را تخلف حرفهای میشناسد.
بخشی از آن
شکاف میان قواعد خود جمهوری اسلامی و اجرای همان قواعد است.
از طبس تا زمستانیورت؛ وقتی الگو تکرار میشود
هفت سال پیش از طبس، روز ۱۳ اردیبهشت ۱۳۹۶ انفجار در معدن زمستانیورت آزادشهر ۴۳ کارگر را کشت. گزارش کمیسیون صنایع و معادن مجلس درباره یورت نیز مشکلات جدی ایمنی و تهویه را مطرح کرد. یکی از یافتههای بحثبرانگیز گزارش این بود که هواساز و لودر مخصوص تونل در زمان حادثه در معدن موجود نبودند و پس از حادثه به محل آورده شدند. دو حادثه با فاصله چند سال دو معدن متفاوت و دهها قربانی اما واژگانی که در اسناد دوباره ظاهر میشوند آشنا هستند: تهویه،گاز، نظارت، تجهیزات، بازرسی، هشدار.
طزره؛ حلقه سوم زنجیره
میان زمستانیورت
و طبس، نام دیگری نیز بارها در گزارش حوادث معدنی ایران ظاهر شده است: طزره دامغان
در شهریور ۱۴۰۲، تجمع و انفجار گاز در تونل رزمجاه غربی معدن طزره شش کارگر
را کشت این بار پرونده تنها به گزارش کارشناسی ختم نشد.
دادگاه تجدیدنظر استان سمنان قصور کارفرما را محرز دانست. کارفرما در پرونده مرگ شش کارگر به دلیل قتل غیرعمد ناشی از حادثه کار و بیاحتیاطی و بیمبالاتی محکوم شد و شرکت زغالسنگ البرز شرقی نیز به پرداخت دیه محکوم شد.
پیش از آن نیز
کارگران درباره وضعیت تهویه سخن گفته بودند. گزارشهای منتشرشده از قول کارگران و
کارشناسان به نبود مانیتورینگ پیوسته گاز و مشکلات تهویه اشاره میکردند اکنون سه
نام کنار یکدیگر قرار میگیرند: زمستانیورت، طزره، معدنجو.
شباهت عناصر
ثبتشده در این پروندهها پرسش درباره ماهیت ساختاری نظارت بر ایمنی معادن زغالسنگ
ایران را اجتنابناپذیر میکند.
وقتی «حادثه» دیگر توضیح کافی نیست
در ادبیات ایمنی
صنعتی، فاجعههای بزرگ معمولاً محصول یک اشتباه واحد نیستند یک انفجار ممکن است یک
ماشه فوری داشته باشد، اما تلفات گسترده معمولاً زمانی رخ میدهد که چند لایه دفاعی
همزمان شکست بخورند.
تهویه یک لایه است گازسنجی لایه دیگر مانیتورینگ و هشدار لایه بعدی همچنین تجهیزات مناسب، آموزش، خودنجات، مدیریت اضطراری، بازرسی و قدرت نهاد ناظر برای توقف عملیات نیز لایههای دیگرند.
در طبس،
گزارش مجلس مجموعهای از شکستها را در چندین لایه ثبت کرده است. به همین دلیل تقلیل
ماجرا به عبارت «انفجار ناشی از نشت گاز» میتواند بخش مهمتری از داستان را پنهان
کند متان توضیح میدهد چه چیزی منفجر شد اما بهتنهایی توضیح نمیدهد چرا سامانه ایمنی
پیش از انفجار جلوی آن را نگرفت.
پروندهای که وارد دادگاه شد
پس از حادثه،
مسئولیت از سطح بحث سیاسی و کارشناسی وارد دستگاه قضایی شد در دادگاه بدوی، پنج
متهم پرونده به سه سال حبس تعزیری از جنبه عمومی جرم محکوم شدند و یکی از متهمان نیز
به پرداخت معادل ۲۰ درصد دیه کامل محکوم شد. با این حال بخشهایی از مجازاتها
تعلیق شد و پرونده با اعتراض به مرحله تجدیدنظر رفت گزارشهای منتشرشده در سال ۱۴۰۴ تأکید داشتند که رأی نهایی هنوز صادر
نشده است.
این تمایز
حقوقی اهمیت دارد وجود کیفرخواست یا حتی حکم دادگاه بدوی را نباید با محکومیت قطعی
یکسان دانست اما ورود پرونده به این مرحله نشان میدهد بررسی مسئولیت در طبس صرفاً
در حد انتقاد رسانهای یا اختلاف کارشناسی باقی نمانده اما در دستگاه قضایی پرونده
ها منجمد مانده است.
«فساد فنی» یا شکست نهادی؟
برای توصیف چنین پروندهای استفاده از اصطلاح «فساد فنی» جذاب است، که فساد معمولاً متضمن عناصری مانند رشوه، تبانی، منفعت شخصی، جعل، پنهانکاری عمدی یا تعارض منافع است. فقدان تهویه یا حسگر، بیشتر شبیه تجمع قصور، تخلف، ضعف نظارتی و نواقص فنی و ایمنی است.
اگر دستگاههای
رسمی جمهوری اسلامی خود مقررات ایمنی وضع کردهاند، بازرسی انجام دادهاند برخی
نواقص را ثبت کردهاند و در نهایت مجلس خود از ضعف نظام نظارتی وزارت صمت و نبود
سازوکار مؤثر برای رفع ایرادات سخن گفته مسئله دیگر نبود قانون نیست مسئله ظرفیت
حکومت برای اجرای قانون خودش است.
۵۳ زندگی و پرسشی که باقی ماند
پس از هر
فاجعه صنعتی، ماشین اداری شروع به حرکت میکند هیاتها تشکیل میشوند کارشناسان به
محل میروند مقامها سخن میگویند گزارشها نوشته میشوند دادگاه تشکیل میشود و
وعده اصلاح داده میشود.
اما آزمون واقعی یک نظام ایمنی نه کیفیت واکنش آن پس از مرگ کارگران، بلکه توانایی آن برای جلوگیری از مرگ آنهاست. زمستانیورت در سال ۱۳۹۶، طزره در ۱۴۰۲ و معدنجوی طبس در ۱۴۰۳، سه پرونده با شرایط کاملاً یکسان نیستند و نباید آنها را بدون مطالعه فنی مستقل یکی دانست.
اما تکرار مشکلات مربوط به گاز، تهویه، تجهیزات، هشدار، نظارت و مسئولیت کارفرما در اسناد مربوط به این حوادث این پرسش را پیش روی نهادهای جمهوری اسلامی قرار میدهد که چرا درسهای یک فاجعه پیش از رسیدن فاجعه بعدی به استاندارد الزامآور و اجرای مؤثر تبدیل نشده است.
در طبس، پاسخ به این پرسش دشوارتر است چون معدن پیش از انفجار دیده شده بود بازرسان به آن رفته بودند برخی نواقص ثبت شده بودند کارگران هشدار داده بودند قانون وجود داشت نهاد ناظر وجود داشت و با این همه، کار ادامه پیدا کرد سپس ۵۳ کارگر به خانه بازنگشتند.
در چنین
پروندهای، پرسش اصلی دیگر این نیست که آیا متان در معدن وجود داشت یا نه پرسش این
است که چگونه مجموعهای از شرکت، مدیران، مسئولان فنی، بازرسان و دستگاههای دولتی
که قرار بود میان یک خطر شناختهشده و جان کارگران سد ایجاد کنند نتوانستند پیش از
رسیدن آن شب، این زنجیره را قطع کنند.
این پرسشی
است که گزارش مجلس جمهوری اسلامی، شاید ناخواسته از خود حادثه بزرگتر کرده است.
