Von fehlenden Sensoren bis zu Inspektionen, die die Gefahr nicht stoppten Parlamentsdokumente und die Gerichtsakte des Vorfalls bieten ein Bild, das über eine „plötzliche Explosion“ hinausgeht In der Kohlenmine ist Methan ein unsichtbarer Feind, es hat weder Farbe noch Geruch, aber wenn es sich in einem geschlossenen Tunnel ansammelt, reicht es aus, dass seine Konzentration den Gefahrenbereich erreicht und eine Zündquelle entsteht, um den Arbeitsplatz in wenigen Augenblicken in eine Explosionsszene zu verwandeln.
Deshalb basiert die Sicherheit gegen Methan im modernen Untertagebau nicht auf einer einzigen Maßnahme. Die Belüftung muss das Gas verdünnen und abführen, Gasmessgeräte müssen die Konzentrationserhöhung erkennen, feste Sensoren und Überwachungssysteme müssen die Veränderung der Bedingungen kontinuierlich aufzeichnen, Warnungen müssen ausgegeben werden, bevor die Situation kritisch wird, und elektrische Geräte müssen für explosionsgefährdete Umgebungen geeignet sein.
In der Tabas-Kohlenmine fehlten einige dieser Verteidigungsschichten oder konnten die Katastrophe nicht verhindern. Die Explosion am Abend des 31. September 1403 forderte letztendlich das Leben von 53 Arbeitern, aber was diesen Vorfall von einem einfachen Industrieunfall unterscheidet, ist nicht nur die Anzahl der Opfer.
Der gemeinsame Bericht von drei Kommissionen des Islamischen Parlaments Industrie und Bergbau, Soziales und Artikel 90 spricht von einer Reihe technischer Mängel, schwacher Aufsicht, früherer Warnungen und Sicherheitsmängel, von denen einige vor dem Vorfall erkennbar waren. Der Bericht des Parlaments zählt Dinge wie das Fehlen einer wirksamen Aufsicht über die Belüftungspläne, das Nichtdurchführen der erforderlichen Entgasung, schwache Inspektionen, das Ignorieren von Warnungen der Arbeiter und unzureichende Schulungen zu „Verstößen, Missmanagement und Nichterfüllung gesetzlicher Pflichten“.
Diese Sammlung von Dokumenten wirft eine Frage auf, die über die Ursache der Explosion hinausgeht: Wenn die Gefahren vor dem Vorfall sichtbar waren, warum konnte das Aufsichtssystem nicht eingreifen, bevor Dutzende Arbeiter starben oder die Mine zur Korrektur gezwungen wurde?
Zwölf Inspektionen; eine Katastrophe, die sich wiederholte
Eine der erschütterndsten Zahlen im Bericht des Parlaments ist weder die Menge an Methan noch die Anzahl der Opfer, sondern die Zahl 12. Laut dem Bericht des Parlaments wurde die Mine von Anfang 1401 bis Mitte 1403 zwölfmal von Inspektoren des Ministeriums für Zusammenarbeit, Arbeit und soziale Wohlfahrt inspiziert. Die letzte Inspektion fand am 19. September 1403 statt, nur 12 Tage vor der Explosion. Dennoch sagt das Parlament, dass in den Berichten dieser Inspektionen auf einige wesentliche Mängel, einschließlich des Fehlens eines Überwachungssystems und der Anforderungen an geeignete Ausrüstung für explosionsgefährdete Umgebungen, nicht hingewiesen wurde.
In zwei Inspektionsberichten wurden Probleme im Zusammenhang mit der Entgasung und den speziellen Belüftungsvorschriften für Kohlenminen angesprochen, aber das Hauptproblem liegt im nächsten Satz des Berichts: Laut dem Parlament wurde kein wirksamer Mechanismus zur endgültigen Behebung der erkannten Mängel eingeführt, und diese Mängel hatten einen „entscheidenden Einfluss“ auf den Verlauf des Vorfalls.
Infolgedessen ist der Fall Tabas nicht nur die Geschichte eines Arbeitgebers und einer Mine, sondern auch ein Test für eine Institution, deren Aufgabe es war, Inspektionen durchzuführen, zu überwachen und Sicherheitsvorschriften durchzusetzen. Inspektionen wurden durchgeführt, Berichte wurden geschrieben, einige Probleme wurden auch erkannt, aber die Arbeit ging weiter und 12 Tage nach der letzten Inspektion wurde die Mine zum Todesort für Dutzende von Arbeitern.
Erste Verteidigungslinie: Belüftung
In Kohlenminen ist Belüftung kein Luxus, sondern Teil des lebenswichtigen Systems der Mine. Der Bericht des Parlaments zählt unzureichende Belüftung zu den Ursachen der Katastrophe. Die allmähliche Ansammlung von Methan im Block C wurde mit der unzureichenden Effizienz des Belüftungssystems und den Bedingungen bei den Abbauarbeiten in Verbindung gebracht.
Aber das Problem beschränkte sich nicht nur auf den Block, in dem die Explosion begann. Untersuchungen des Parlaments zeigten, dass das Design und die Verbindung des Belüftungssystems zwischen den Blöcken B und C ebenfalls problematisch waren; ein Weg, der die giftigen Gase des Vorfalls von einem Teil der Mine in einen anderen übertragen konnte.
Diese Unterscheidung ist wichtig, um die Dimensionen der Katastrophe zu verstehen. Bei unterirdischen Unfällen ist die Explosion die erste Gefahr, aber nach der Explosion kann Kohlenmonoxid zu einem stillen Mörder werden. Dieses Gas stört die Fähigkeit des Blutes, Sauerstoff zu transportieren, indem es sich an Hämoglobin bindet. Ein Arbeiter, der nicht direkt der Flamme oder der Explosionswelle ausgesetzt war, könnte in einer mit CO verunreinigten Umgebung das Bewusstsein verlieren und sterben.
Deshalb ist das Design des Belüftungsnetzes nicht nur eine Frage des Luftstroms, sondern kann bestimmen, wohin die Verbrennungsprodukte und giftigen Gase nach einem Vorfall in der Mine gelangen. In Tabas wurde dies zu einem zentralen Teil der Frage nach den Verlusten.
Eine Mine ohne ausreichende elektronische Augen
Methan ist unsichtbar, daher kann die Sicherheit nicht auf menschlichen Sinnen beruhen. Eine der wichtigsten Erkenntnisse des Parlamentsberichts war das Fehlen genauer fester Sensoren, eines geeigneten Überwachungssystems und automatischer Warnungen, die die Erhöhung der Gaskonzentration früher hätten erkennen können. Der Bericht des Parlaments sprach auch von Mängeln bei den Schutzsystemen und der Sicherheitsausrüstung.
Dies hat eine grundlegende technische Bedeutung. Ein Gasüberwachungssystem in einer Mine ist nicht wie ein Rauchmelder in einem Gebäude, der nur nach dem Auftreten einer Gefahr Alarm schlägt. Seine Funktion sollte Teil einer Präventionskette sein: Messung, Warnung, operative Reaktion, Evakuierung und, falls erforderlich, Abschaltung potenziell gefährlicher Geräte. Wenn Glieder dieser Kette fehlen, ist „menschliches Versagen“ keine vollständige Erklärung für den Vorfall mehr.
Warnungen vor dem Tod
Vielleicht ist der politischste Teil des Tabas-Falls, ohne von Natur aus politisch zu sein, genau das: Die Gefahr schien nicht völlig ohne Vorwarnung aufgetreten zu sein. Der Bericht des Parlaments besagt, dass Arbeiter in den Tagen vor dem Vorfall vor den Gasbedingungen gewarnt hatten, und das Ignorieren der Warnungen der Arbeiter wird ebenfalls als Verstoß und Missmanagement eingestuft.
Diese Frage bestimmt die Grenze zwischen einem „unvorhersehbaren Unfall“ und einem „ungemanagten Risiko“. Ein Vorfall, bei dem es keine Anzeichen gibt, ist aus organisatorischer Verantwortungsperspektive nicht dasselbe wie ein Vorfall, bei dem Mitarbeiter vor Anzeichen von Gefahr gewarnt haben.
Im zweiten Fall ist die grundlegende Frage, ob es einen Mechanismus gab, der es einem Arbeiter ermöglichte, den Betrieb aufgrund unsicherer Bedingungen ohne Sorge zu stoppen? Wer war verpflichtet, die Warnung zu überprüfen? Wer hatte die Befugnis, den Betrieb zu schließen? Und warum wurde die Gefahr nicht vor der Fortsetzung des Abbaus beseitigt? Der Bericht des Parlaments gibt nicht auf alle diese Fragen eine Antwort, aber das Vorhandensein dieser Fragen ist das Ergebnis derselben offiziellen Erkenntnisse.
Vorschriften auf dem Papier
Der rechtliche Rahmen der Islamischen Republik hat zumindest auf dem Papier die Verantwortlichkeiten relativ klar definiert. Artikel 55 der Durchführungsverordnung des Bergbaugesetzes zählt die Nichteinhaltung der Bergbausicherheitsvorschriften und die Verschwendung und Zerstörung von Mineralreserven zu den Verstößen, die zu Schäden, Geldstrafen oder dem Entzug der Lizenz führen können.
Artikel 100 derselben Verordnung sieht die Aufsicht des Ministeriums für Industrie, Bergbau und Handel über die Gesundheit und Sicherheit der Mitarbeiter, die Einhaltung des genehmigten Plans, die Kontrolle der Leistung des technischen Verantwortlichen und den Schutz der Reserven vor. Artikel 103 verpflichtet den Lizenzinhaber zur Einhaltung der Bergbausicherheitsvorschriften. Sogar die Vorschriften der Ingenieurkammer erkennen die „Nichteinhaltung der technischen Grundsätze der Bergbauaktivitäten“ und der damit verbundenen technischen Standards als berufliches Fehlverhalten an.
Ein Teil dieser Kluft liegt zwischen den eigenen Regeln der Islamischen Republik und der Umsetzung dieser Regeln.
Von Tabas bis Zemestan-Yurt; wenn sich das Muster wiederholt
Sieben Jahre vor Tabas, am 13. Mai 1396 tötete eine Explosion in der Zemestan-Yurt-Mine in Azadshahr 43 Arbeiter. Der Bericht der Parlamentskommission für Industrie und Bergbau über Yurt sprach ebenfalls von ernsthaften Sicherheits- und Belüftungsproblemen. Eine der umstrittenen Erkenntnisse des Berichts war, dass der Lüfter und der spezielle Tunnelbagger zum Zeitpunkt des Vorfalls nicht in der Mine vorhanden waren und nach dem Vorfall an den Standort gebracht wurden. Zwei Vorfälle im Abstand von mehreren Jahren, zwei verschiedene Minen und Dutzende von Opfern, aber die Begriffe, die in den Dokumenten wieder auftauchen, sind vertraut: Belüftung, Gas, Aufsicht, Ausrüstung, Inspektion, Warnung.
Tazareh; das dritte Glied der Kette
Zwischen Zemestan-Yurt und Tabas tauchte ein weiterer Name immer wieder in den Berichten über Bergbauunfälle im Iran auf: Tazareh Damghan. Im September 1402 tötete die Ansammlung und Explosion von Gas im westlichen Razmajeh-Tunnel der Tazareh-Mine sechs Arbeiter. Diesmal endete der Fall nicht nur mit einem Expertenbericht.
Das Berufungsgericht der Provinz Semnan stellte das Verschulden des Arbeitgebers fest. Der Arbeitgeber wurde im Fall des Todes von sechs Arbeitern wegen fahrlässiger Tötung infolge eines Arbeitsunfalls und Unvorsichtigkeit und Nachlässigkeit verurteilt, und das Unternehmen Eastern Alborz Coal wurde zur Zahlung von Blutgeld verurteilt.
Vorher hatten Arbeiter auch über die Belüftungssituation gesprochen. In veröffentlichten Berichten von Arbeitern und Experten wurde auf das Fehlen einer kontinuierlichen Gasüberwachung und Belüftungsprobleme hingewiesen. Jetzt stehen drei Namen nebeneinander: Zemestan-Yurt, Tazareh, Madanjo.
Die Ähnlichkeit der in diesen Fällen festgehaltenen Elemente macht die Frage nach der strukturellen Natur der Aufsicht über die Sicherheit der Kohlenminen im Iran unvermeidlich.
Wenn „Unfall“ keine ausreichende Erklärung mehr ist
In der Literatur zur industriellen Sicherheit sind große Katastrophen in der Regel nicht das Ergebnis eines einzigen Fehlers. Eine Explosion mag einen unmittelbaren Auslöser haben, aber weitreichende Verluste treten normalerweise auf, wenn mehrere Verteidigungsschichten gleichzeitig versagen.
Belüftung ist eine Schicht, Gasmessung eine andere, Überwachung und Warnung die nächste. Ebenso sind geeignete Ausrüstung, Schulung, Selbstrettung, Notfallmanagement, Inspektion und die Befugnis der Aufsichtsbehörde, den Betrieb zu stoppen, weitere Schichten.
In Tabas hat der Bericht des Parlaments eine Reihe von Misserfolgen in mehreren Schichten dokumentiert. Daher kann die Reduzierung der Geschichte auf den Ausdruck „Explosion durch Gasleck“ einen wichtigeren Teil der Geschichte verbergen. Methan erklärt, was explodierte, aber allein erklärt es nicht, warum das Sicherheitssystem die Explosion nicht verhinderte.
Ein Fall, der vor Gericht kam
Nach dem Vorfall wurde die Verantwortung von der politischen und fachlichen Diskussionsebene auf die Justizebene verlagert. Im erstinstanzlichen Gericht wurden fünf Angeklagte zu drei Jahren Haft wegen des öffentlichen Aspekts des Verbrechens verurteilt, und einer der Angeklagten wurde zur Zahlung von 20 Prozent des vollständigen Blutgeldes verurteilt. Teile der Strafen wurden jedoch ausgesetzt, und der Fall ging mit einem Einspruch in die Berufungsphase. Berichte aus dem Jahr 1404 betonten, dass das endgültige Urteil noch nicht ergangen sei.
Diese rechtliche Unterscheidung ist wichtig. Das Vorhandensein einer Anklage oder sogar eines erstinstanzlichen Urteils sollte nicht mit einer endgültigen Verurteilung gleichgesetzt werden, aber dass der Fall in diese Phase eingetreten ist, zeigt, dass die Untersuchung der Verantwortung in Tabas nicht nur auf mediale Kritik oder fachliche Differenzen beschränkt geblieben ist, sondern im Justizsystem eingefroren ist.
«Technische Korruption“ oder institutionelles Versagen?
Für die Beschreibung eines solchen Falles ist der Begriff „technische Korruption“ verlockend, da Korruption normalerweise Elemente wie Bestechung, Absprachen, persönlichen Vorteil, Fälschung, absichtliche Verschleierung oder Interessenkonflikte umfasst. Das Fehlen von Belüftung oder Sensoren ähnelt eher einer Ansammlung von Versäumnissen, Verstößen, mangelnder Aufsicht und technischen und sicherheitstechnischen Mängeln.
Wenn die offiziellen Einrichtungen der Islamischen Republik selbst Sicherheitsvorschriften erlassen, Inspektionen durchgeführt, einige Mängel dokumentiert haben und schließlich das Parlament selbst von der Schwäche des Aufsichtssystems des Ministeriums für Industrie, Bergbau und Handel und dem Fehlen eines wirksamen Mechanismus zur Behebung der Mängel spricht, dann ist das Problem nicht das Fehlen von Gesetzen, sondern die Fähigkeit der Regierung, ihre eigenen Gesetze durchzusetzen.
53 Leben und eine Frage, die blieb
Nach jeder industriellen Katastrophe beginnt die Bürokratie zu arbeiten. Kommissionen werden gebildet, Experten gehen vor Ort, Beamte sprechen, Berichte werden geschrieben, Gerichte werden einberufen und Versprechen zur Verbesserung werden gegeben.
Aber der wahre Test eines Sicherheitssystems ist nicht die Qualität seiner Reaktion nach dem Tod von Arbeitern, sondern seine Fähigkeit, deren Tod zu verhindern. Zemestan-Yurt im Jahr 1396, Tazareh im Jahr 1402 und Madanjo Tabas im Jahr 1403 sind drei Fälle mit nicht völlig identischen Bedingungen und sollten nicht ohne unabhängige technische Untersuchung gleichgesetzt werden.
Aber die wiederkehrenden Probleme im Zusammenhang mit Gas, Belüftung, Ausrüstung, Warnungen, Aufsicht und der Verantwortung des Arbeitgebers in den Dokumenten zu diesen Vorfällen stellen die Frage an die Institutionen der Islamischen Republik, warum die Lehren aus einer Katastrophe nicht vor der nächsten Katastrophe zu verbindlichen Standards und wirksamer Umsetzung geworden sind.
In Tabas ist die Antwort auf diese Frage schwieriger, weil die Mine vor der Explosion gesehen wurde, Inspektoren dorthin gingen, einige Mängel dokumentiert wurden, Arbeiter warnten, es gab Gesetze, es gab eine Aufsichtsbehörde, und dennoch ging die Arbeit weiter, dann kehrten 53 Arbeiter nicht nach Hause zurück.
In einem solchen Fall ist die Hauptfrage nicht mehr, ob Methan in der Mine vorhanden war oder nicht, sondern wie eine Gruppe von Unternehmen, Managern, technischen Verantwortlichen, Inspektoren und staatlichen Stellen, die zwischen einer bekannten Gefahr und dem Leben der Arbeiter eine Barriere bilden sollten, es nicht schafften, diese Kette zu durchbrechen, bevor diese Nacht kam.
Dies ist eine Frage, die der Bericht des Islamischen Parlaments vielleicht unbeabsichtigt größer gemacht hat als den eigentlichen Vorfall.